کد فرم: FR-001 | نسخه: 1.0 | تاریخ: ................
فرم درخواست تعمیرات تخصصی تجهیزات پزشکی و زیبایی
نام و نام خانوادگی/client:نام مرکز/کلینیک:
شماره تماس/Tel:ایمیل/Email:
نوع دستگاه/Device:برند و مدل/Brand:
سری‌نمبر/S.N:تاریخ خرید/Purchase:
شرح خرابی/Issue:
قطعات همراه:         
وضعیت ظاهری:      
هزینه بررسی اولیه:مبلغ: ................ تومانمهلت تعمیر:روز: ................
امضا و مهر کارفرما (Client Signature)
امضا و تأیید کارشناس MEDservicepro